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美联众合动物医院转诊中心
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肿瘤学紧急情况【肿瘤】

肿瘤学紧急情况【肿瘤】

分类:
疾病防治
来源:美联众合动物医院转诊中心
发布时间:
2019-03-19 09:57:25


作者:董军

癌症可以导致一些紧急情况,这可能是由于其原发病或治疗所产生的结果。通过及时的诊断和适当的治疗可以延长病患的生存。是否使用化疗,取决于临床医生对患病动物紧急情况的判断。常见紧急情况的发生都与癌症的影响有关,如免疫功能低下是由于骨髓浸润,脑疝是由于肿瘤导致颅内压增高。继发于化疗的不良反应常可引起紧急情况,如败血症。及时的诊断和治疗,可能会得到较好的结果。本章解决常见的紧急情况和特定的稳定治疗。
 
 癌症病患可能会遇到一些紧急情况,无论是作为他们的癌症直接导致的,或作为治疗的结果。及时的发现问题并治疗可以在一定程度上挽救这些动物的生命。
 
 嗜中性白血球减少症
 嗜中性粒细胞减少可能由几种不同的机制导致。由肿瘤细胞导致骨髓浸润可导致生成的  所有细胞系都减少。也可能由于发生感染导致嗜中性粒细胞消耗而减少。化疗的目标是任何快速分裂的细胞,也包括骨髓细胞,因而导致细胞数量减少。在接受化疗的时候经常会遇到轻度的嗜中性粒细胞减少。绝对中性粒细胞计数小于3000/μL,且无系统性疾病或发烧的迹象可以保守治疗延迟化疗。一些有全身性症状或发烧的动物应密切监测。抗生素治疗可采用在家口服广谱抗生素的方式,或必要时在医院静脉滴注抗生素。嗜中性粒细胞计数低于1500/μL的动物,应积极治疗,以防止继发感染或抵御当前任何感染。没有发烧或全身症状的动物可在家中治疗,但动物主人必须密切的监测患病动物的情况。建议每天测量两次体温。一旦动物的温度大于39.5℃应交予兽医检查。动物的嗜中性粒细胞计数低于1500/μL及伴随全身症状或发烧,应积极给予静脉输液和抗生素治疗。任何出现严重嗜中性粒细胞减少的患病动物都不应该接受免疫抑制的治疗及化疗,直到嗜中性粒细胞减少得到解决。下一次的特定化疗药物的给予应减少剂量,以防止再次发生嗜中性粒细胞减少。
 
败血症 
 败血症是一种常见的免疫抑制动物正常菌群的结果。常见的革兰氏阴性菌包括:大肠杆菌、克雷伯氏菌、假单胞菌。常见的革兰氏阳性菌包括:葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。诱发因素包括中性粒细胞减少、细胞免疫功能障碍和体液免疫功能障碍。留置导管、长期住院治疗、营养不良和神经功能障碍可导致致命性的感染。
 
 败血症的临床症状取决于阶段,如是否导致高动力或低动力型休克。继发于免疫抑制的败血症通常发生在使用细胞毒性化疗剂之后的5-7天。高动力型休克的临床症状包括粘膜潮红、毛细血光再充盈时间缩短、发热、心动过速。低动力型休克会导致四肢冰凉、粘膜苍白、毛细血光再充盈时间延长、心输出量减少。
 
 怀疑有嗜中性粒细胞减少和败血症的患病动物应立即给予处理。为了使其情况稳定,应恢复足够的组织灌注。初步的治疗给予平衡的晶体液,速度在70-90mL/kg,之后持续补充正在丢失的体液。密切监测血糖,如果血糖低于60mg/dL,应给予补充。监测血压和平均压力,应保持大于70毫米汞柱,以确保足够的组织灌注。
 
 患病动物应该有完整的血细胞计数及血清生化指标。若动物的血小板大于60000/μL则应穿刺进行细菌培养及药敏试验。有呼吸道症状的动物应进行胸部X线检查,如果情况稳定的可进行气管冲洗。动物表现出神经系统相关的症状应进行脑脊髓液穿刺试验来寻找是否感染隐球菌。至少采集两份(最好四份)血液培养,要求20-30分钟内完成。样本要在无菌环境中采集。疑似导致败血症的应进行培养。
 
  应密切监测患病动物的血清生化和完整的血细胞计数。严重的嗜中性粒细胞减少可通过使用粒细胞集落刺激因子提高。吉粒芬(重组G-CSF)可以按照5μg/kg 皮下注射,每日一次直至中性粒细胞计数大于11000/μL。没有确定感染的病原菌时,应积极使用光谱抗生素。抗生素的使用应基于经验或对革兰氏染色的结果。重要的是要记住,中性粒细胞减少的动物可能不会表现出杆状粒细胞上升,脓尿,或者肺炎,由于无法准确判断,所以与中性粒细胞炎症反应一致的影像学变化格外重要。当中性粒细胞为1000-1500/μL时,可能无症状,不表现发热。
 
 血小板减少症 
患病动物出现不明原因的瘀点、瘀斑或出血时应评估血小板是否减少。导致血小板减少症的主要原因是由于化疗产生的细胞毒性导致骨髓浸润从而继发血小板消化增加和生成减少。临床症状可能并不明显,直到血小板计数少于45000/μL。
 
一个针对原因不明出血的完整处理,应包括全血细胞计数、血小板计数、凝血功能;并在这之前没有对患病动物进行过骨髓穿刺。疑似血小板减少的动物应该保持安静,限制运动。这些动物最好能呆在犬舍里,避免剧烈运动和意外伤害。应减少静脉穿刺。有资料显示血小板减少的动物可以接受长春新碱刺激血小板的释放。对于这是否有利于血小板的功能仍有争议。
 
呕吐和腹泻
化疗诱发的呕吐和腹泻,可以是中枢性或由于直接损伤胃肠道中快速分裂的细胞引起的。呕吐和腹泻通常发生在动物化疗后48-72小时内。也可能引起厌食、嗜睡、虚弱等情况。根据呕吐和腹泻的持续时间和严重程度,脱水状态有所不同。
 
呕吐或腹泻的患病动物应进行完整的血细胞计数、生化分析、并进行尿检。考虑检查腹泻患病动物的粪便漂浮物及粪便培养。腹痛患病动物应进行X线及超声检查以排出异物或肠套叠。
 
支持疗法应包括改善脱水和补充持续丢失。止吐药应该在排除胃肠道异物后给予控制呕吐。可以使用胃复安0.5mg/kg口服或皮下注射一日三次,或1-2mg/kg恒速静滴每24小时。可以使用多拉司琼0.5mg/kg静脉滴注一日一次。布托啡诺0.4mg/kg静脉注射或皮下注射一日三次,作为使用铂类化疗药后的一种补救措施。患病动物可在停止呕吐后12-24小时后饮水。一旦可以进食,饲喂低脂肪含碳水化合物的食物。
 
止泻药如柳氮磺胺吡啶、泰乐菌素、甲硝唑可用于控制腹泻。柳氮磺胺吡啶应谨慎适用于黑色和棕褐色犬。如果腹泻的原因是细菌性(弯曲杆菌、沙门氏菌等),或动物出现嗜中性粒细胞减少,应使用抗生素,防止继发感染。
 
药物外渗
药物外渗可以发生在化疗给药的任何阶段。造成伤害的常用药物有阿霉素、长春新碱、长春花碱。如果发生外渗,应减少药物在组织中沉积的量。不要拆除导管或针头,而是用它尽可能多的把药物抽出来。根据所使用的药物采用特定的解毒剂。
 
如果条件允许,阿霉素可用DHM3灭活,若不能,可将2-6毫升的碳酸氢钠溶液与灭菌用水1:1混合后,从外渗周围的多个位置注射进去。冷敷外渗处6-8小时,以帮助减少毒性。
 
长春花碱外渗可以用1-6毫升的透明质酸酶注射液多点皮下注射到外渗周围治疗。在之后的几个小时里,反复热敷以增强全身的吸收。
 
一旦外渗及周围的组织发生坏死,则可能需要外科清创。应避免动物舔咬受影响的区域,防止进一步自我损伤。必要时缠上绷带以保持患处清洁和干燥。如果患处感染则应使用全身性抗生素治疗。
 
过敏反应和超敏反应
    阿霉素、紫杉醇、依托泊苷和天冬酰胺酶可在使用后不久发生过敏反应。一旦发生,马上终止尚未完成的静脉输液。保障气道通畅及足够的组织灌注。建立血管通路和启动支持性护理,如休克则静脉给予液体70-90ml/kg。可使用地塞米松磷酸钠0.5-2.0mg/kg/静脉注射。苯海拉明2mg/kg静脉注射。若情况严重可使用肾上腺素(0.1-0.3ml1:1000溶液)静脉注射。如果是单独的过敏反应,那么在恢复组织灌注后临床症状可能消退。一旦灌注回复,输液速度要慢的多。
 
 心脏毒性
当阿霉素的使用剂量达到180-240mg/m2时可能导致扩张性心肌病。虽然资料显示只是在犬、猫有相似的组织学变化。胸部放射治疗导致辐射可能诱发心肌病。
 
临床表现包括运动不耐受、咳嗽、虚弱和心力衰竭迹象。可能会在体检中发现心输出量减少、刺耳的肺音、心杂音和心律失常等。若心力衰竭动物胸部X射线和超声无明显异常,应检查心电图来寻找心律失常。
 
扩张性心肌病标准疗法包括:根据患病动物的需要接受氧气疗法、笼内休息、给予利尿剂和离子型疗法。这种情况下往往是维持疗法。这些患病动物不应该接受进一步的阿霉素或放射治疗。
 
急性肾功能衰竭
使用铂类化合物、阿霉素、甲氨蝶呤的癌症患病动物可能会发生肾功能衰竭。顺铂在给药后48小时内约有80%-90%可经由肾脏排出体外。使用时应限制计量以减轻肾毒性。损伤程度从肌酐和尿素氮的轻微增加到急性肾功能衰竭不等。接受阿霉素治疗的患病动物,也被报道出现肾损伤范围从慢性肾衰竭到急性肾衰竭不等。
 
由于在尿素氮和肌酐的检测结果发生异常时已有三分之二的肾功能丧失,轻度的肾脏疾病可能未被发现。若患者出现缓慢的尿素氮和肌酐上升,应密切监测。采取治疗前氮血症患病动物可能出现病情恶化。畜主可能会发现动物厌食、呕吐、脱水、体重减轻等肾病进程。
 
急性肾功能衰竭会导致少尿和无尿的肾功能障碍。少尿和无尿导致等渗尿、钠潴留。急性的高钾血症、高磷血症、血肌酐和尿素氮上升。在尿液产生前给予液体治疗会导致体重和中心静脉压会增加。
 
急性肾功能衰竭的预防重于治疗。一旦发生急性肾功能衰竭,预后谨慎。应积极尝试让患病动物恢复排尿。可以使用呋喃苯胺酸(2-4mg/kg 每3小时给予)和甘露醇(0.5-1.0g/kg 缓慢静推)可能促进患病动物恢复排尿。若上述治疗不能使患病动物产生足够的尿液也可给与多巴胺促进排尿。脱水的动物应接受静脉输液,改善脱水和纠正电解质异常。如果不能纠正容量超负荷产生足够的尿液,那么这些患病动物应该考虑腹膜透析以减少水潴留。当动物的尿量达到2ml/kg/h时,利尿为足够的。
 
急性肾功能衰竭的动物应密切监测电解质。如果没有及时纠正血钾过高可能会导致心律失常。如果出现心律失常,可用葡萄糖酸钙保护心脏,或高渗葡萄糖和胰岛素共同作用推动钾离子到细胞内。高血磷可以使用口服磷酸盐结合剂来治疗。治疗的目标是确保最够的排尿和电解质平衡。一旦情况稳定,在几天内逐渐减少输液量至可以出院。这些患者不应该再接受肾毒性药物的治疗。
 
急性肿瘤溶解综合征
肿瘤溶解综合征被认为因肿瘤过大、肿瘤对化疗敏感或肿瘤细胞快速增殖。随着肿瘤细胞的溶解,释放他们细胞内的组成成分,包括钾、磷、核酸等。钾离子的增加导致心律失常和心电图改变,也会导致虚弱、崩溃和瘫痪。增加的磷与细胞外的钙结合,导致磷酸钙在组织中沉积,如沉积在肾上皮细胞。嘌呤核酸是尿酸代谢的产物,沉积在肾小管导致肾病。
 
高危患病动物应密切监测。这些动物应住院静脉输液及监控病情,应该在接受化疗前后静脉输液。电解质(特别是钾、钙、磷)每天至少检测两次。若有任何改变应立即处理,如记性肿瘤溶解综合征可能导致进行性肾损伤和急性肾功能衰竭。
 
明显的心电图改变,应给与葡萄糖酸钙保护心脏。这仅仅是一种短效的心脏保护药物,并不会降低钾含量。高渗葡萄糖和胰岛素联合使用可使钾离子流入细胞内。速尿可用于利尿和排钾。
 
积极的静脉输液可用于利尿以降低钾离子和尿酸浓度,减少结晶的形成。别嘌呤醇在人类用来防止ATLS。别嘌呤醇是一种黄嘌呤衍生物,被转换成别嘌呤二醇,然后抑制黄嘌呤氧化酶,是黄嘌呤不能转化为尿酸。别嘌呤醇可以防止尿酸的形成,但一旦尿酸已形成则无效。所以,在人医把它作为化疗前的诱导。
 
高磷血症应给与口服的磷酸盐结合剂,如氢氧化铝。高渗的葡萄糖和胰岛素联合应用可用来降低血磷。血磷恢复正常会导致钙水平的降低。除非存在低血钙的临床症状,否则不推荐治疗低钙血症,因为它会增加转移性钙化。
 

神经系统急症
 
疝形成
患有颅内(原发性和转移性)肿瘤的动物应监测其神经功能的变化。很多颅内肿瘤使颅内压增加导致脑疝。患病动物可能会出现急性呼吸困难、嗜睡、抑郁、精神迟钝、改变瞳孔大小的功能异常,并改变呼吸模式(潮式呼吸)。必须认识到这些早期的临床症状,并立即开始治疗,以防止永久性脑损伤。临床诊断可能是基于临床症状,脑的成像,包括计算机断层扫描或核磁共振成像,或脑电图。脑脊髓液的流动不应该被限制,因为这可能导致或加重脑疝。应密切检测这些动物的呼吸频率和精神状态。呼吸应给予支持,以防止二氧化碳的增加。静脉滴注甘露醇(1-2g/kg,缓慢给予)和给予糖皮质激素可以帮助控制颅内水肿和降低颅内压。在极少数情况下,可以选择手术减压。
 
癫痫发作 
癫痫发作可由颅内肿块引起或继发于其他代谢紊乱。重要的是确定和治疗引起癫痫的根本原因。代谢紊乱和外伤引起的癫痫发作,应根据病史和生化检查快速排除。低血糖、高血钙、肝功能的改变、肾功能不全的变化应加以注意。疑似因颅内原因导致的癫痫发作应该给予安定或苯巴比妥治疗。在极端情况下可使用麻醉来控制癫痫发作。
 
患病动物可能出现局部或全身性发作。有些动物在发作前可能出现相关的行为变化。发作后症状可能持续30分钟到数小时。通过病史和体检结果可诊断。怀疑有颅内转移的动物应该有一个转移性的检查(3-视图胸部X射线),腹部超声检查,血常规,血清生化检查。患者表现出低血糖症状,应进行血清胰岛素水平和空腹血糖检测。排除代谢紊乱的原因后,脑成像的检查是必要的。
 
在处置急诊病例时,要谨慎保定好动物,避免使自己及协助人员受伤。迅速放置静脉导管。采集血液迅速进行血糖、钙、生化分析。可给予安定0.5mg/kg静脉注射控制症状。癫痫发作时安定的短效镇静效果可持续约20-30分钟。如果安定的使用超过2-3次,可考虑静脉注射苯巴比妥,起始剂量12-16mg/kg(仅在尚未使用过苯巴比妥的动物)。如果癫痫发作持续,可另外给与2-4mg/kg,每20分钟一次,直至癫痫发作得到控制。密切监测患病动物,一旦出现缺氧或呼吸暂停及时积极治疗。
 
癫痫动物的监测包括电解质检查、葡萄糖评估和系统的神经学检查。应监测体温。如果肛温大于40.5℃,用冰水物理降温。一旦体温降到39.5℃,停止降温,反之继续降温。
 
总结
治疗和未治疗的癌症患者都可能出现突发情况。从业兽医应该意识到常见的问题,做到快速诊断并用适当的方式治疗。如果可以及时解决这些问题,动物将能避免死亡或被执行安乐死。癌症动物可以恢复并继续拥有良好的生活质量。我们的责任是为每个患病动物提供完整的适当的治疗。