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甲状腺机能减退(四)【内科】

甲状腺机能减退(四)【内科】

分类:
疾病防治
来源:美联众合动物医院转诊中心
发布时间:
2019-03-19 18:18:04


作者:刘欣


如果能够确诊甲减,剩下治疗的部分就会很令人乐观。程序简单,容易见效。在适当的治疗和每半年一次的监测下,多数症状都能完全恢复,长期预后很好。
通常不建议进行诊断性治疗,即使有非做不可的理由,也要进行监测,毕竟此病属于终生性疾病。而且甲状腺素的诊断性治疗往往使疾病的判断更复杂。


1. 药物    
所有甲减犬的治疗手段主要是补充甲状腺素。甲状腺素的主要成份是T3和T4,T4是甲状腺的主要分泌产物,在生理学上属于T3的“前激素”,T3 做为甲状腺素相比于T4有更强的生理活性。
在犬甲减治疗中通常选择人工合成左旋甲状腺素钠来提供T4成份。只补充T4即可使机体重建正常的循环T4和T3浓度。欧美国家可以买到适合犬使用的T4产品,其成份是左旋甲状腺素钠,常见的T4含量为0.4、0.2和0.1mg。人的左旋甲状腺素钠的常用含量只有0.05mg。
同时含有T3和T4的甲状腺素药物早已在人医市场存在,但是不建议对甲减犬使用合成T3治疗甲减。与人不同,犬并不缺乏T4向T3转化的能力。正常甲状腺分泌的T4/T3是20:1,而市场提供的T4/T3产品的比例是4:1,很容易制造医源性甲亢。
T3在胃肠道的吸收几乎是100%,而T4的口服生物药效率只有10-50%。T3的半衰期较短,一天需要给药三次。如果患病动物胃肠对T4的吸收出现障碍,可以使用T3代替治疗。直接补充T3,不经过T4脱碘的过程,循环总T3和游离T3可以达到治疗范围,同时总T4和游离T4浓度低于正常范围。当循环系统T3浓度正常,T4浓度低下时,肝脏、肾脏和心脏比较容易从循环系统中获取T3,保持足够的脏器内浓度,但是大脑和垂体却无法在循环T4浓度低下时获取足够T3。假如为了保持大脑和垂体的T3浓度,其他脏器的T3浓度就会出现过高的可能。
甲状腺素的来源有两种,一是天然来源,例如粗加工的猪、羊、牛的甲状腺干粉,二是人工合成的生物药品。其中人工合成来源的甲状腺素的生物利用率稳定,且半衰期长。天然产品没有法律保护,而且通常包含多种激素成份,使甲状腺素的血液浓度较低。


2. 治疗剂量、频率、剂型和给药时间
对于犬的治疗起始剂量,很多书都建议补充左旋甲状腺素钠,0.02mg/kg,bid。但我个人的经验是0,01mg/kg,bid。我的多个甲减病例按照教科书上的推荐剂量,都出现了或多或少的副反应,主要是烦躁不安。随后的药量一定要依据监测结果。我遇到的甲减病例,最终药量都比初期量低,但最终的用量在个体之间差异很大。
给药频率通常是一天两次。偶尔可能需要一天三次。如果能够达到足够的浓度峰值,一天一次也能达到理想的临床效果。这样可以让动物主人减少工作量和花费。如果将一天的总量分为两次,可以使药物的半衰期延长,循环浓度更加稳定,可想而知效果应该优于单次给药。
健康犬T4的释放与每日生理周期无关,因此没有必要每日固定时间服药,但是为了监测T4,血样收集应该在服药后4-6小时进行。


3. 临床监测
    很难通过临床症状的变化观察治疗效果。而且不同系统的症状改善需要的时间也不同。
甲减常见的代谢性症状,例如精神迟钝和嗜睡会首先得到缓解,服药7天内能够见到明显的变化。治疗超过8周可见心血管功能和ECG的变化;3个月的合理治疗可见体重减少10%,犬变得活泼健壮;皮肤问题将在1个月后得以改善,在此期间可能反而出现毛发过度脱落的现象,这是由于毛囊生长周期复苏,在新毛长出前原有的毛发会先行脱落;重新生长毛发需要3个月,再过2个月毛发生长才能完全正常;新长毛发可能颜色变浅,但是在随后的毛发周期恢复正常。神经症状的改善时间在不同情况相差很大,有些则预后不良。外周神经障碍的改善通常需要1-3个月,有时轻微的神经症状可能再持续几个月。中枢神经症状恢复的时间更长,通常超过6个月。喉麻痹和巨食道症很难改善,这也反映了这些异常与甲减的因果关系非常可疑,也许它们与甲减只是并发关系,而非甲减导致的症状,因而补充甲状腺素不能使其改善。通常粘液性水肿性休克通常导致迅速死亡,但是如果精心护理能够幸存,在几天内症状就会改善。


4. 实验室检测
治疗甲减的目的不仅要使临床症状恢复正常,实验室的各种指标也应回到正常范围内。在给予起始剂量的2周后即可进行实验室监测,或者每次改变剂量后2周监测,目的是调整药量到适合的最终治疗量。

4.1 犬总T4
实验室检测目的主要是鉴定循环总T4的峰值,同时确定循环TSH值在下降。当前实验室监测性测试总T4 要优于游离T4,这是因为临床症状的改善与补充T4有直接关系,总T4体现了补充T4的情况,与游离T4无关。可能是游离T4的波动性小,治疗对其影响不大的缘故。测试总T4峰值的方法可以很好地评估治疗效果,而且费用比测试游离T4低。
检测总T4应选择给药后4-6小时内进行采血。甲减犬如果接受每日一次给药,在给药6小时即可达到总T4的峰值,然后逐渐下降,直到第二天再次给药。如果每日单次给药,理想的总T4峰值应达到50-60nmol/l,如果小于35nmol/l而且不见临床疗效,说明需要提高药量。如果总T4峰值达到90-100nmol/l甚至更高,即使动物没有临床的不适表现(犬对甲状腺素中毒相当耐受),也应该马上降低药量。不论减量还是增量主要依靠医生经验性地抉择。有人会选择给药前检测总T4低值用来监测甲减药量,但是总T4的生理活性半衰期长于浓度半衰期,因此即使T4值低于正常范围也不能表明需要提高药量,因此监测T4低值没有价值。

4.2 血常规和生化
治疗后生化和血液学的改善与临床症状大致吻合。治疗2周即能使胆固醇和甘油三酯下降至正常或接近正常。红细胞数也会很快改善,这个过程是渐进性的,通常3个月的治疗使红细胞达到完全正常。


5. 监测频率
    监测间隔为每2周测试总T4和TSH,直到合适浓度。如果甲状腺素浓度合适,并且临床症状改善,可以每4-6个月监测一次。


6. 治疗失败的原因
   不能达到合适的甲状腺素浓度或者没有相应的症状改善,则应该考虑潜在病因和提高药物剂量,改变后每隔2周监测一次,直到症状和实验室指标稳定。如果犬同时存在胃肠道吸收不良性疾病,可能需要提高甲状腺素的给药量或改变剂型。如果犬同时接受糖皮质激素治疗,也需要稍微提高药量。总之甲减犬个体之间的药物剂量差异很大,通过实验室和症状观察监测激素浓度,用以调控剂量是不可或缺的。


7. 甲状腺素中毒症
众所周知,犬对过度补充甲状腺素,导致甲状腺素中毒的耐受性很高。有研究认为常规剂量的20倍才能诱发甲状腺素中毒症,当然引起中毒的剂量在个体间差异很大。中毒症状包括:多饮、多尿、多食、呼吸急促、体重减轻、多动、心动过速和发热。停止治疗后几天内多数中毒症状能够恢复。有些甲减犬由于肾上腺机能减退、年老和心脏病,对于T4的代谢能力降低,补充T4使代谢率快速提高可能会造成生命危险,应该先谨慎地选择偏低的剂量治疗,再通过监测逐渐提升至合适药量。特别是并发阿迪森病或糖尿病的甲减患犬,必须先解决更危急的病情,再管理甲减。


8. 粘液水肿性昏迷
    除了上述对症治疗,补充甲状腺素也被用于粘液水肿性昏迷。由于代谢率降低,可能存在的低血容量/脱水,至少起始治疗时,口服、皮下或肌注给药都不适合。应该静脉给予左旋甲状腺素钠,0.005mg/kg,每12小时一次,病情稳定时再开始口服给药。