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猫耳病的诊断和治疗【内科】

猫耳病的诊断和治疗【内科】

分类:
疾病防治
来源:美联众合动物医院转诊中心
发布时间:
2019-03-20 11:09:41


作者:刘欣


引言

猫耳炎是一个很有挑战性的临床课题。通常临床诊断和治疗犬耳炎的方法应用于猫耳炎时,几乎不会收获令人满意的效果。约翰奥古斯特医生引入了这样的一种概念:犬耳炎是一个多因素共同作用的问题,在这篇文章中,将此概念推及至猫。

耳炎的定义是耳道和/或耳廓的炎症。外耳炎是一个术语,只有当外耳道(鼓膜之外的部分)发生炎症时才可以使用。当鼓膜和鼓室也发生了炎症时,要使用中耳炎这个术语。内耳炎意味着听觉器官受到损害;会出现神经症状和听觉不佳的情况。

猫的耳炎通常是一个多因素的问题。易感病因使炎症有机会发生。犬比猫更常见耳道狭窄和耳廓畸形。猫的耳炎没有品种易感性。苏格兰折耳猫的耳廓构造并没有增加耳炎的发生几率。高湿度的环境或者过于频繁的给猫洗澡可能会提高发病风险,这是由于耳道组织一直处于浸渍状态。猫耳炎常见的易感病因之一是用棉签清除正常的耳道分泌物。清洁行为造成的创伤可能会导致炎症和继发感染。有一些猫,尤其是波斯猫和老年暹罗猫,有过度分泌的耵聍(耳垢),除非被确诊为感染,否则不要去清除。

原发病因可以直接引起耳炎。异物和外寄生物是最常见的病因。尽管一些过敏的猫会并发耳炎,但这种情况更常见于犬。其他原发病因包括自体免疫病、肿瘤和真菌感染。息肉是慢性感染的结果。然而有些病例,息肉的阻塞可能使耳道发生感染。

持久因素、细菌和酵母菌是许多顽固犬耳炎病例的原因,但对猫来说,这个问题并不常见。耳道息肉通常是一种持久因素,它可能是慢性感染的结果,也可能是特发性的。使用耳药可导致过敏或刺激,这是最主要的风险因素之一,却很少被探讨。抗炎的皮质类固醇可能是产生这些反应的原因。这种反应是违直觉的,因为它本该能减轻炎症而非诱因。这些接触刺激也有可能是由抗生素或载体引起。


鉴别诊断

    观察是单侧还是双侧耳道的问题,得出的鉴别诊断有可能不同。单侧耳道的问题通常与外源异物、耳息肉、肿瘤或创伤(耳血肿)有关。双侧耳道的问题通常和寄生虫,代谢(全身性疾病),过敏和自体免疫病有关。皮肤癣菌病,细菌感染或酵母菌感染可能会引发单侧或双侧耳道问题。

    复发性耳炎病例应考虑异位性疾病和食物的皮肤副反应。这些病例可能是单侧或双侧耳炎。身体其他部位可能同时也有瘙痒。这两种过敏即使没有继发感染也可能非常痒。过度搔抓可能会导致耳血肿。

    猫与犬不同,中耳炎时经常不会出现外耳炎。通常是单侧耳道发病,但也可能双侧。临床症状可能包括甩头或抓挠耳朵。可能没有外耳炎症状。对于犬,常常是慢性外耳炎损伤鼓膜导致的中耳炎。中耳炎的诊断通常依靠耳镜检查。鼓膜向外膨出,在完整的鼓膜后面可见液体和气泡。面对葡萄球菌、链球菌、巴氏杆菌和厌氧菌等,可经验性选择的全身性抗生素治疗。全身麻醉后进行鼓膜切开术并采样,进行培养和药敏试验。

任何年纪的猫都可能发生耵聍腺囊肿。慢性的症状为一个或多个囊性结构,其内容物是深棕色或深蓝色物质。有些病例中,囊肿会导致耳道狭窄并继发感染。当这些病变出现,需要活组织检查排除肿瘤的可能性。耳部或全身性药物治疗很少有效,有些病例可以考虑手术切除或激光消除。

    有些猫的耳道生成大量耳垢,使耳廓内侧看起来很油亮,或者耳道内可见棕黄色蜡样物质。这可能是特发性耵聍性外耳炎的表现。可能存在继发感染。继发感染应考虑治疗,然而过度的耳道治疗可能会导致慢性临床症状。即使治疗也应考虑周全。过敏是可能存在的潜在病因。如果瘙痒严重,可以短期用耳道或全身性糖皮质激素缓解。

    耳道息肉通常表现单侧耳炎。可能出现继发感染,也可能是形成息肉的成因。息肉的成因尚不明确,但是应该调查是否感染,因为这可能是一种易感因素。息肉可能在耳道的任何地方出现,可能起源于咽部并贯穿咽鼓管。年轻的猫最常见,但是任何年纪的猫都可能发生。息肉自身是由感染细胞和上皮细胞组成的。慢性症状有许多种,可能包括瘙痒,甩头,神经症状(霍纳氏综合征),如果息肉到达口咽部还会有呼吸症状。感染造成的浆液性渗出物会在细胞学检测中被查出。诊断可能要依靠耳镜检查。CT扫描对确认息肉的扩散和起源很有帮助,还能区分肿瘤形成的肿块。也可以帮助外科医生确定最佳的手术方案,因为如果有组织残余,息肉可能复发。为了完整的切除,可能需要在鼓室腹侧切开,在耳息肉的疾病病程中,继发感染很常见。细胞学检查有助于经验性选择抗生素治疗,但培养和药敏试验可以帮助更精确地选药,以达到彻底治愈的目的。

    对于猫的单侧耳炎,肿瘤是不常见原因。鳞状细胞癌,或顶泌腺或皮脂腺癌都有可能发生。这些癌症高度恶性,所以需要积极的手术和药物治疗。有些猫可能会因为耳道狭窄而表现复发性感染症状。诊断要依靠组织病理学。治疗的选择和预后差距很大。

    常规耳垢混合矿物油的显微镜检查可以鉴别猫蠕形螨。临床症状很轻微,可能仅局限在耳道。如果表现为全身型蠕形螨病,有必要去寻找导致免疫抑制的疾病。治疗猫局限于耳道的蠕形螨没有统一的标准。可选择治疗耳螨的相同方法。可以考虑用复方伊维菌素耳药。当确诊为猫蠕形螨引起的全身型蠕形螨病时,治疗目的应该是引发蠕形螨病的原因而不是蠕形螨本身。
    耳螨是猫外耳炎最常见的病因。耳镜即可诊断。也可以取出蜡质耳垢,混合矿物油进行显微镜观察。治疗方案随后讨论。
 
   



   诊断程序

      猫耳炎的正确治疗取决于能否准确鉴别易感的原发和继发疾病。必须有完整的病史。双侧或是单侧发病这样的简单线索是设定治疗方案的出发点。耳镜检查也很必要。它能确定鼓膜和鼓室是否也有发病。也能最早的确认耳螨和耳道肿块。细胞学是一个鉴定持久因素的重要诊断工具。当只有耳垢没有渗出物的时候,才能进行清理耳道。用棉签刺激耳道,可能是炎症和其他并发症的原因。对那些顽固的病例或者严重的渗出性耳炎,应该做培养和药敏试验。

      因为许多猫耳炎的原因是代谢性疾病,所以增加实验室检测,包括血常规、生化、甲状腺检测、猫免疫缺陷病毒和猫白血病病毒检测。常规的X线检查几乎不能提供有效信息。当怀疑肿瘤或息肉时,CT更有帮助。当出现肿块,或怀疑全身性/自体免疫性疾病时,通常需要耳道活检。样本浸泡在福尔马林中送检做组织病理分析。应做准备做大范围的手术切除,包括鼓室切开,耳道切开,全耳切除,具体取决于疾病的程度。


治疗

    猫比犬更易感耳毒性和霍纳综合征,这些可能是因为他们的鼓膜不同。即便是对再小的耳道,清洁也需要全麻。甚至有耳螨存在,也建议用无菌的温生理盐水清洗猫耳朵。碘液已被证明对猫有耳毒性。氨基糖苷类抗生素可能会造成耳毒性,应该避免使用。洗必泰对犬有毒性,也有理由避免对猫使用。目前没有包含洗必泰的耳药获得批号。二辛基琥珀酸酯和其他耵聍溶解剂应该避免使用,尤其是当鼓膜破裂时。可以考虑使用Tris-EDTA的洗耳水,或者商业化的此类犬猫洗耳水。无菌生理盐水可能是最安全的清洗液。

    犬和猫治疗耳炎最主要的不同就在于耳药的使用。耳药是治疗犬耳炎的主要手段。有些兽医认为猫应该尽量避免耳药。许多猫在停止使用耳药治疗后,耳炎明显得到改善。基于尚不明确的原因,猫的耳道和耳廓更容易发生刺激反应和接触过敏反应,发生率远高于犬。许多猫耳炎在不用耳药治疗的情况下可以得到成功治愈,而犬的这种情况则很罕见。猫憎恨外用药!天性驱使猫疯狂地想摆脱任何接触皮肤表面包括耳廓和耳道的外用物。耳药使用是耳血肿的潜在病因。主人也可能被愤怒的猫抓伤。基于这些原因,应避免或限制用耳药治疗猫耳炎。

      耳药治疗耳螨是个例外,除虫菊酯成分的耳药缓慢滴入耳道来治疗耳螨会比其他的方法便宜,很有效,但需要多加关注。耳螨为了躲避药物可能爬出耳道。疗效可能会被拖延或治疗失败。使用大宠爱滴剂(赛拉菌素)是很棒的治疗选择。此药的说明书注明是每月使用,但可以每14天一次,连续3次治疗。爱沃克滴剂(吡虫啉和莫昔克丁)治疗耳螨也很有效。牛/猪伊维菌素的注射或口服对于猫是标签外的用药。有些没批号的药或说明书没有注明可以治疗耳螨的药物不在本文讨论范围。本文只讨论国际合规药物。有种混悬液耳药,成分是0.01%的伊维菌素(Acarexx),已获得批号(国内没有)并且已被证明很有效。此药物只需每个耳道滴一次,但最好使用二次。这个药物可以用于4周龄的幼猫。耳药Milbemite含0.1%的米尔贝霉素,单支药供一次使用。少数病例需要第二次治疗。这个药物也可以用于4周龄以上的幼猫。有效果好而且证照齐全的药物(比如大宠爱和爱沃克),没有必要使用无照药物(比如伊维菌素),任何违规用药造成的不良反应,责任都是临床兽医的。

      在有耳螨感染的情况下,积极清理耳道和耳廓还是不清理,孰优孰劣尚无定论。反正全身性治疗都会解决掉外寄生虫。如果清理耳垢,那么耳药治疗会更有效,但是耳药标签上常写清洁与否药效都不会改变。清洁耳道至少需要镇静动物。清除干净耳垢后,猫看起来都很痛苦。有观点认为不清理,耳垢会蓄积,并形成耵聍石,造成并发症。变通的方法是:最初不清理,等待耵聍积累,当其成为问题后再处理。

当猫出现细菌或马拉色菌时,应考虑全身性治疗,即便是中耳并没有被牵扯到。这种做法与犬耳炎治疗完全相反。猫除了医源性原因,继发于过敏或耳肿瘤,很少感染细菌或酵母菌。此时经验性选择理想的抗生素应包括克林霉素,头孢类,速诺片(阿莫西林克拉维酸钾),按照其标准剂量使用。虽然第一代头孢菌素对犬效果很好,但猫则会呕吐或厌食。避免高剂量使用恩诺沙星(拜有利),因为可能使猫的视网膜退化。马坡杀星的使用应基于细菌培养和药敏试验结果。许多商业化耳药抗菌成分都含有氨基糖苷类物质,应避免用于猫,因为可能提高耳毒性几率。

    推荐使用伊曲康唑治疗猫的酵母菌耳炎。剂量是每天5-10mg/kg,直到情况缓解。这个药物并未标明用于猫,并且比较昂贵。可能会发生厌食或呕吐。酮康唑可能导致肝病,要避免给猫使用。氟康唑每天5-10mg/kg,直到出现效果,并且比其他唑类药物更易给药。猫罕见原发性酵母菌感染。反复感染需要寻找过敏原。猫的轻度酵母菌耳炎可以1%的咪康唑耳药治疗。
任何猫的耳部肿块都可手术治疗。手术范围要取决于具体疾病。去除炎性息肉有多种手术方案,但是不在本文讨论范围。合理的诊断程序包括;CT扫描,可帮助外科手术确定范围。然而,这些都取决于病理组织学诊断。要考虑术后的并发症。面神经受损可能引起头部歪斜或霍纳综合征。手术后也可能形成慢性瘘道。