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美联众合动物医院转诊中心
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狗猫急性肾衰竭(二)----临床症状和诊断【内科】

狗猫急性肾衰竭(二)----临床症状和诊断【内科】

分类:
疾病防治
来源:美联众合动物医院转诊中心
发布时间:
2019-03-29 10:00:56


作者:邱志钊



临床症状和诊断
急性肾功能衰竭的临床特征通常是非特异性的,包括嗜睡、精神沉郁、食欲减退、呕吐、腹泻和脱水,偶尔出现尿毒症性口臭或口腔溃疡。如果氮质血症和等渗尿或轻微浓缩尿同时持续存在,则可以确诊为肾功能衰竭。肾前性脱水和氮质血症会加剧减弱肾脏的尿液浓缩能力(例如,Aaddison综合征、高钙血症或过量使用速尿),最初症状类似肾衰竭。但是对于这些病例,补充血容量就可使氮质血症消退。
在某些诱发因素的作用下,急性肾功能衰竭可在数小时或数天内发生。急性肾功能衰竭特有的临床症状和临床病理学变化有肾脏肿大、血液浓缩、机体状况良好、活性尿沉渣(例如颗粒管型、肾上皮细胞),以及相对严重的高钾血症和代谢性酸中毒(特别是在少尿阶段)(参考表10)。氮质血症程度相似时,急性肾功能衰竭动物的临床症状要比慢性肾功能衰竭的症状相对严重。急性肾功能衰竭犬猫的超声检查结果通常是非特异的,基本正常,或是肾皮质出现轻微的高回声区。动物摄入乙二醇后引起的草酸钙性肾病变,通常会在肾皮质区出现高回声区。在很多急性肾功能衰竭的犬中,多普勒检查肾脏弓状动脉的阻力指数是增加的。该阻力指数结果必须与肾脏组织病理学检查的结果相联系,才能做出正确的结论。急性肾功能衰竭动物的肾皮质组织病理学检查,可见不同程度的肾小管坏死。在肾脏急性损伤后3天内,就可以观察到肾小管上皮再生的迹象,而且这是一种积极的、良好的预后指示。

肾衰竭的危险因素
在医院外,要预防可引起休克、慢性肾缺血的创伤(如被汽车撞伤)或与肾毒素物质的接触,主要依赖于客户教育和环境控制,而避免医源性急性肾衰竭的一个重要方面就是要认识到动物处于危险之中。一些庆大霉素诱导犬发生急性肾功能衰竭的危险因素已被确定(表4)。然而,其它类型的毒物和缺血一样,也有可能造成犬猫急性肾功能衰竭。在很多病例中,肾灌注量减少或使用肾毒性药物治疗可以引发医源性急性肾功能衰竭。临床医师一旦发现这些容易诱发的危险因素,那么他就可以对单个病例权衡利弊,如正考虑实施麻醉的动物或是正在使用肾毒性药物治疗的病例。在某些情况下,在潜在的肾损伤发生之前,这些危险因素是可以被排除或是纠正的。

表4  急性肾功能衰竭的危险性因素
已经存在的肾脏疾病或肾机能不全
脱水
心输出量减少
败血症、子宫蓄脓
弥散性血管内凝血(DIC)
发热
肝病
电解质异常,如低钾血症、高钙血症
同时使用利尿剂和具有潜在肾毒性的药物,如氨基糖甙类
使用具有潜在肾毒性的药物,如氨基糖甙类、非类固醇类抗炎药,同时静脉注射X线造影剂
饮食蛋白减少
糖尿病

危险因素主要包括影响肾脏灌注的疾病、已经存在的肾病、电解质紊乱、使用具有肾毒性的药物治疗以及饮食的影响。肾灌注不足会加重药物对肾脏的毒性作用以及缺血对肾脏的损伤作用。脱水和缺血可能是引起肾脏灌注不足最常见的原因。从人医上讲,缺血可使住院患者急性肾功能衰竭的危险因子增加10倍。肾脏的血流灌注不足也与心输出量的减少、血浆胶体渗透压的降低、血液粘度的增加以及全身性血管扩张有关。另外,肾脏灌注不足和缺血还可以引起肾毒性药物在体内的分布量降低以及肾小管血流量的减少。肾小管血流量的减少进而促使肾小管的重吸收,这可造成肾小管内的肾毒性物质浓度升高。在潜在肾毒性药物方面,非类固醇类抗炎药的使用可能也与肾脏灌注量的降低有关。例如,患心输出量减少、血液渗透压降低或脱水的动物,要维持肾脏的灌注量就要依赖于前列腺素介导的肾脏血管扩张。如果非类固醇抗炎药的治疗造成了前列腺素的生成减少,而血管加压剂不受该治疗的影响(例如肾上腺素、肾素-血管紧张素、去甲肾上腺素),这可能会引起严重且“无阻碍”的肾脏血管的收缩,最终导致肾小管缺血性损伤。
已经存在的肾脏疾病以及老龄化都会引起肾功能不同程度的降低,最终通过某些机制导致肾毒性物质的生成增加。例如,具有潜在肾毒性的药物,其药物动力学在肾功能减弱时可能会发生改变,特别是部分肾切除的患亚临床肾功能不全的犬,庆大霉素的排泄会减少。患肾功能不全的动物或老年动物,其尿浓缩能力可能也会降低,因此对缺水的代偿能力也会减弱。已经存在的肾脏疾病可能会影响舒血管前列腺素的生成。因此血管收缩不平衡可导致肾灌注量的降低。
对犬的研究显示,减少饮食中的钾摄入量会加剧庆大霉素诱导的肾毒性。这可能是因为钾缺乏的细胞更容易坏死。要特别注意的是,使用高剂量庆大霉素治疗的一个不良反应是钾经泌尿道的排泄增加。这有可能造成钾缺乏(特别是同时发生食欲减退或呕吐),因此就增加了庆大霉素诱导肾毒性的危险。因为钾是细胞内的主要阳离子,长期食欲减退、呕吐或腹泻的病畜,即使血清钾浓度正常,也可能会出现全身性的钾缺乏。
使用任何具有潜在肾毒性的药物或可能会增加肾毒性的药物,都可显著增加患急性肾功能衰竭的危险。例如,给犬同时使用呋塞米和庆大霉素将会增加患急性肾功能衰竭的危险,并且还会增加急性肾功能衰竭的严重程度。呋塞米可引起脱水、减少庆大霉素的分布体积和增加肾皮质的摄取,增加了庆大霉素产生的肾毒性。液体补充可将呋塞米对庆大霉素诱导犬肾毒性的影响减至最小,但不能中和其作用,因为呋塞米可促进肾小管对庆大霉素的摄取,而不受血液动力学改变的影响。通过相似的机制,已证明呋塞米还可增强放射性造影剂和顺-二氯二氨络铂诱导的人类的肾毒性反应。
使用非类固醇类抗炎药也会增加急性肾功能衰竭的危险。麻醉、钠缺乏或血容不足、败血症、充血性心力衰竭、肾病综合征以及肝病等都会改变肾脏血流量,并伴随出现继发于使用非类固醇类抗炎药的前列腺素合成减少。如果在手术前使用非类固醇类抗炎药以减少术后疼痛,那么要在手术过程中密切监测机体的水合状态和血压。犬对较新的非类固醇类抗炎药更加敏感,如布洛芬和甲氧萘丙酸。这些药物除了可以引起急性肾功能衰竭外,可能还可以引起胃肠道溃疡。理论上,环氧化酶2抑制剂对肾脏血流量的影响较小;然而,尚未用犬来做过对照实验。近来大家最关心的是,麻醉和手术过程中萘夫西林的应用。在对犬进行手术抗生素预防时,使用了萘夫西林的7只犬都发生了急性肾功能衰竭对健康犬的研究显示,肾中毒性损伤前的蛋白质摄入量会显著影响随后发生的肾功能损伤和机能异常的程度。
在给与庆大霉素前21天就开始饲喂高蛋白(27.3%)食物,并且在庆大霉素治疗期间持续饲喂,结果与饲喂中等蛋白含量(13.7%)或低蛋白(9.4%)食物的犬相比,发现肾毒性减小,庆大霉素清除率升高,而且庆大霉素的分布量增加(Grauer and colleagues,1994)。此外,饲喂高蛋白食物的犬通过七天治疗后,肌酐清除率和肾对庆大霉素的清除保持不变,然而,饲喂了中等蛋白或低蛋白食物的犬,这些参数都降低。尽管调节食物蛋白质在临床上不太现实,但必须认识到,食欲减退的病畜由于蛋白质摄入减少,很有可能引起急性肾功能衰竭的风险升高。
危险因素是可以累加的,且发生在高危动物身上的任何并发症都会增加急性肾功能衰竭的可能性。休克动物或患酸中毒、败血症或其它主要器官系统衰竭都会增加急性肾功能衰竭的风险。有些动物可能需要接受麻醉或化疗,这些都会对肾脏造成潜在的损伤。例如,急性肾功能衰竭常发生于患子宫蓄脓和大肠杆菌内毒素诱导尿浓缩能力缺乏的犬。在卵巢子宫切除术麻醉时或恢复期,如果补液不充分,那么脱水和肾灌注量减少可能会导致急性肾功能衰竭。创伤、大面积烧伤、胰腺炎、糖尿病和多发性骨髓瘤都是引人急性肾功能衰竭的常见原因。其它据认为会增加犬急性肾功能衰竭的危险的临床情况包括血管炎、高烧和长时间的麻醉。

对存在急性肾衰风险病畜的监护
在急性肾功能衰竭的初始期,确定并适当地治疗肾损伤与良好的预后有关。因此,应密切监测正在接受具有潜在肾毒性药物治疗的动物和正在接受麻醉的高危险动物。
麻醉期间监测尿液生成量是一个非常好的指标。理想情况下,尿生成量应该大于2ml/kg/hr。尿液中蛋白质、葡萄糖(血糖正常型糖尿)或管型的增加可能是接受肾毒性药物治疗犬肾小管损伤的早期指征。作为可选的标准临床病理学检测,尿液中酶(酶尿)的测定及定量已经被用于识别犬早期肾毒性。大多数血清酶都不能被肾小球过滤,它们的分子量较大,因此酶尿可以作为肾小管渗漏或坏死的指征。有些酶来源于特异性的细胞,因此可作为特异性部位损伤的标记。例如,γ-谷氨酰转移酶源于近曲小管刷状缘,而N-乙酰葡糖胺酶(NAG)是一种溶酶体酶。其它物质(如溶菌酶和β2-小球蛋白)由许多组织释放,且他们的分子量可以被肾小球滤过。一旦出现在肾小球滤过液中,这些小分子量酶会被近曲小管广泛地正常吸收,最终不出现在尿中。但是,近曲小管功能衰退会导致尿液中这些小分子量酶的排泄量增加。酶尿通常在肾脏近曲小管其它损伤的数天前出现。最近的研究显示,如果在发生氮质血症之前就确定了尿GGT/肌酐和NAG/肌酐的比值,则能精确反映犬24小时尿中GGT和NAG的排泄(Grauer and colleague,1995)。因此,所有将要接受肾毒性药物治疗的犬,必须先测定尿GGT/肌酐和NAG/肌酐比率。如果GGT/肌酐和NAG/肌酐比率超过基础值的两倍到三倍,表明存在肾小管损伤。一旦发生这种情况,应中止药物治疗。

表5  在正常与非少尿性急性肾衰期间肾小球滤过率和尿生成的假设比较*
  正常(L/天) 急性肾功能衰竭(L/天)
肾小球滤过率 100 10
肾小管重吸收 99 7
尿生成   1 3
*这些数据显示了在肾小球滤过率降低的情况下,肾小管重吸收对尿生成的影响。