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美联众合动物医院转诊中心
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狗猫急性肾衰竭(三)------治疗【内科】

狗猫急性肾衰竭(三)------治疗【内科】

分类:
疾病防治
来源:美联众合动物医院转诊中心
发布时间:
2019-03-29 10:06:39


作者:邱志钊

 
治疗
急性肾功能衰竭治疗目的是消除肾脏血液动力学紊乱和减缓水及电解质不平衡的状态,为肾单位恢复和过度增大争取时间。血清肌酐浓度下降以及尿液生成增多表明治疗有积极效果。利尿诱导可以减少血清尿素氮和钾离子的浓度,还能降低水中毒的可能性,因此有利于急性肾功能衰竭的治疗。虽然利尿药能改善肾小球滤过率和肾血流量,但通常它们无明显作用且尿液生成增加实际上是肾小管重吸收减少导致的(表5)。单纯的尿液生成增加不能表明肾小球滤过率有所改善。

表6列出了急性肾功能衰竭的治疗方案。确定并消除任何肾前性或肾后性异常是非常必要的。如果怀疑肾损伤,应停止使用所有可能具有肾毒性的药物。为了减少对最近摄入有毒物质的吸收,可以考虑使用诱导呕吐或灌胃冲洗。除此之外,使用胃肠道吸附剂和泻药(活性炭和硫酸钠)也有效。
腹膜透析可用于降低血流中可透析有毒物质的浓度(如乙二醇和庆大霉素),利尿并静脉注射等渗盐水有助于维持肾脏灌注量和有毒物质的排泄。6小时内静脉注射含2.5%葡萄糖的0.45%盐水或生理盐水以补充液体缺失。维持液体疗法以补充不断流失的液体,在24小时内输注含2.5%葡萄糖的0.45%盐水,以预防高钠血症和高钾血症的恶化。少尿常见于急性肾功能衰竭的病畜,且曾被认为是综合征的标志。然而,由于现在人们不断地鉴别出非少尿性急性肾功能衰竭,所以应该定量测定尿生成,从而评价液体维持的需要量。因为三分之二的液体维持需求量由尿液中的液体丢失量来决定,而有尿、少尿和非少尿动物的液体需求都不尽相同(表7)。测定尿液量也有助于评价内源性肌酐的清除率,提供一个比单纯血清肌酐浓度更精确的肾小球滤过率的评估。如果使用留置导尿管来测定尿液量,那么要严格使用无菌技术和闭合系统来收集尿液。因为尿毒症动物的细胞免疫力和吞噬细胞功能极低,所以感染可以威胁这些动物的生命。定期膀胱插管比导尿管更适用于定时尿液采集。
表6  犬猫急性肾功能衰竭的治疗方案
 
停用所有对肾脏具有潜在毒性的药物;考虑实施减少毒物吸收的措施(如诱导呕吐、给予活性碳和硫酸钠)。
如有可能,使用特异性解毒药(如对乙二醇,可以使用乙醇脱氢酶抑制剂)。
鉴别和治疗肾前性或肾后性异常。
静脉注射生理盐水或含有0.45%盐水的2.5%的葡萄糖溶液:
a. 6小时以内补水。
b. 提供维持液并防止液体持续流失。
估计尿液生成量。
纠正酸碱平衡和电解质异常,排除高钙血症性肾病。
如有必要,为了增加尿量,在监测尿量、体重、血浆总固体量、红细胞压积和中央静脉压时,给予缓和的溶剂扩张剂。
如有必要,给予血管扩张剂或利尿剂,或两者兼可增加尿液的生成:
a. 甘露醇
b. 速尿和多巴胺
随后补充的液体量基于尿液生成量加上20ml/kg/天。
如果以上治疗没有效果,则考虑腹膜透析;安置透析导管时进行肾脏活组织检查。
控制高磷血症:
a. 如有必要,饲喂限制磷的食物。
b. 使用肠道磷结合剂
治疗呕吐和胃肠炎:
a. 胃复安
b. 曲美苄胺
c. 氯丙嗪
使用H2阻断剂治疗胃酸过多症。
提供能量(每天每千克体重70-100千卡)。

表7
犬猫的日常液体维持需要量
  正常的尿生成量 少尿性ARF 非少尿性ARF
极微量丢失(ml/kg) 20 20 20
尿量(ml/kg) 40 10 160
总量(ml/kg) 60 30 180

ARF:急性肾功能衰竭
在再水化期间,应该评估动物的酸碱平衡和电解质状态,并治疗出现的任何异常情况。代谢性酸中毒和高钾血症常见于少尿性急性肾功能衰竭的动物。酸中毒通常可被呼吸性碱中毒部分代偿。血液pH等于或低于7.15的动物,应使用碳酸氢盐治疗。但用药时须小心,因为过度使用碳酸氢钠可以引起钙离子缺乏和钠过量,从而导致少尿动物的血容量增加。高钾血症可引起心脏传导异常,且这是最主要的威胁生命的电解质紊乱,可见于患急性肾功能衰竭的犬猫。高钾血症能够通过血清钾浓度被准确地诊断出来,然而心动过缓、心电图显示P波范围减少、PR间期增加、QRS波群变宽、高且粗短状T波时常发生,这些均可伴随高钾血症发生。严重的高钾血症可引起心房停顿、窦性节律、室性心动过速、纤维性颤动和心博停止。高钾血症应该迅速治疗,静脉注射碳酸氢钠(1~2mEq/kg),或注射葡萄糖(每单位胰岛素注射40ml的50%葡萄糖)和胰岛素(0.25-0.5U/kg/IV);或者选择静脉缓慢注射葡萄糖酸钙(每千克体重给予0.5~1ml的10%溶液,同时监护动物心电图)也可能有助于抵消高钾血症对心脏传导的影响。

在大量补液后,如果没有水中毒的症状,而且持续少尿,则可用动物重3~5%的液体扩张血容量,因为这种程度的脱水在临床上很难检测到(见表6)。监测体重、血浆总固体浓度、红细胞压积和中心静脉压有助于预防水中毒。如果应用液体疗法不能诱导利尿,可选择甘露醇或者联合使用多巴胺和呋塞米治疗。如果一种疗法无效,可以试用另一种治疗方法。对于水中毒的动物,联合使用多巴胺和呋塞米是首选疗法。但这种联合用药对缺血性急性肾功能衰竭的疗效要优于对毒物诱导的急性肾功能衰竭。呋塞米也可以加重庆大霉素诱导产生的肾脏毒性。不管是否有利尿作用,通过产生尿液的量来计算维持液体的需要量(体内外液体治疗)(见表7)。如果产生利尿作用,多离子的溶液(例如,Normosol 或乳酸林格氏溶液)可用于维持液体的需要。钾制剂的补充是必须的,且必须根据血清钾的浓度来确定其剂量(见表8)。

表8  补钾原则
检测血清钾的浓度(mEq/L 每升液体氯化钾的添加量(mEq)*
3.0-3.5 28
2.5-3.0 40
2.0-2.5 60
< 2.0 80
*补液速度不得大于0.5mEq/kg/hr。

对于采用保守疗法治疗肾功能衰竭的病畜,每日的能量供应是非常重要的。因为机体的能量需求比蛋白质的合成代谢更重要,如果能量需求得不到满足,那么内源性的蛋白质将被分解以满足能量的需要。内源性蛋白质的分解代谢不仅会引起体重减轻和肌肉消耗萎缩,而且会增加血中尿素氮的浓度。对于患肾功能衰竭的病人,每天至少提供100g的碳水化合物才能减少蛋白质损耗。研究显示,给无肾脏的犬补充必需氨基酸可以稳定血清尿素氮的浓度,还能延长其寿命。胃酸过多和呕吐引起的食欲不振通常可以用H2-型受体阻断剂(例如雷尼替丁)和作用于化学感受器的触发区的止吐剂来(如曲美苄胺或甲氧氯普胺)控制(参考慢性肾功能衰竭的治疗)(也可以参考这部分后面的犬猫泌尿道疾病用药表)。对于厌食而无呕吐症状的动物,可以用水调和食物,然后用胃管灌服。对于尿毒症犬猫,应饲喂低蛋白质食物,使用肠道磷酸盐粘合剂(氢氧化铝或碳酸铝)可减少血清尿素氮浓度和对抗高磷酸盐血症。在一些病例中,足够(但不是正常的)的肾脏功能是可以恢复的。如果血清尿素氮浓度大于60~75mg/dl,应长期饲喂低蛋白食物。

对于存在严重、持续性尿毒症,酸中毒或者高钾血症的病畜,应考虑对其进行腹膜透析。透析也可用于治疗水中毒;对于某些病例,透析还可加速毒素的排除。如果对诊断有怀疑,或动物治疗3-5天没有效果,或者已经考虑要进行腹膜透析的,应进行肾脏活组织检查。如果患急性肾功能衰竭的犬猫正处于肾脏的恢复期和代偿期,则长期预后是良好的。但是,肾脏功能可能需要数周到数月的时间才能恢复。氮质血症和组织病理学损伤的程度,以及对治疗的反应都是急性肾功能衰竭最重要的预后指示。