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美联众合动物医院转诊中心
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糖尿病酮症酸中毒诊治流程

糖尿病酮症酸中毒诊治流程

分类:
疾病防治
来源:美联众合动物医院转诊中心
发布时间:
2019-04-01 17:00:38


作者:邱志钊

1. 病因
  Ø  糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种并发症,严重病患者表现为明显高血糖、代谢性酸中毒和高酮血症。

2. 病理机制
  Ø DKA可由以下因素诱发:胰岛素治疗量不足、生理性应激、影响胰岛素生成或作用的药物、细菌感染和脱水。
  Ø 胰岛素缺乏、胰岛素抵抗以及循环糖尿病源性激素浓度在刺激酮体生成中起着关键的作用。对于酮体的合成(即乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮)要增强,代谢的中间过程必须存在两种重要的变化:(1)脂肪细胞中的甘油三脂分解成游离脂肪酸增加和(2)肝脏的代谢由脂肪合成转化为脂肪氧化和酮体合成。胰岛素是脂肪分解和游离脂肪酸氧化的强力抑制因子。胰岛素绝对或相对缺乏时,会“允许”脂肪分解增加,从而运送到肝脏的游离脂肪酸增加并促进酮体生成。当酮体持续在血液中蓄积时,机体的缓冲系统会被破坏,引起代谢性酸中毒恶化。
  Ø 猫常并发的疾病包括:炎性大肠性疾病、哮喘、胰腺炎、甲状腺机能亢进、尿道感染、肿瘤和类固醇治疗。
  Ø 犬常并发的疾病包括:尿道感染、肿瘤、肺炎、子宫蓄脓、前列腺炎、肾衰、肾上腺皮质机能亢进、心衰和药物治疗(类固醇和雄激素)。

3. 病征和症状
  Ø 可发生于糖尿病发病后1周至数年内。
  Ø DKA犬猫中最常见的症状是多饮多尿。
  Ø 常见症状包括:
      ² 嗜睡和虚弱
      ² 呼吸缓而深(库氏呼吸)
      ² 厌食
      ² 呕吐
      ² 体重丢失
      ² 腹痛症状
    Ø 神经学损伤表现为抑郁至昏迷
    Ø 促发因素,如最近用过类固醇药物或存在并发症见于70%的病例。

4. 体格检查
    Ø 脱水(中度至严重)
    Ø 体温异常(高温或低温)
    Ø 腹痛
    Ø 黄疸
    Ø 严重低血容量患者易发心血管虚脱和休克,表现为心动过速使股动脉脉搏减少,毛细血管再充盈时间
      延长和末梢冰冷
    Ø 神经异常表现为轻度(精神抑郁,过度安静)至严重(昏迷)
    Ø 其它常见的表现也见于无并发症的糖尿病,如体重丢失、肝肿大、青光眼(犬)和皮肤病学异常。
    Ø 同时还可见并发症引起的异常表现
    Ø 酮味:一些DKA患者的呼吸中可闻到烂苹果味。

5. 临床病理学变化
    Ø 血常规检查可见嗜中性粒细胞增多,败血症时存在中毒性表现,PCV可能升高,但有时因海因茨体性
      贫血而呈轻度贫血。
    Ø 生化检查可见高胆固醇、高血脂、肝酶升高和高血糖等。
    Ø 尿液检查可见糖尿(血糖超过肾阈值:犬约200mg/dl,猫约220mg/dl)、酮血症和酮尿,有时还会存
      在蛋白尿和脓尿。
    Ø 代谢性酸中毒:虽然酸中毒严重程度不一,但都会因为酮体的产生而出现血PH值和碳酸氢钠浓度下降
    Ø 高渗透性:患犬猫的葡萄糖浓度明显升高会增加血清的有效渗透压(正常值为280-295mOm/      
      L)。多数患者的总血清渗透压都升高。
    Ø 氮血症:脱水引起的肾前性氮血症见于多数DKA患者。患者并发肾功能不全时,肾前性和肾性因素会
      引起严重的氮血症。
    Ø 电解质紊乱:低钠血症、低氯血症和低钾血症常见于DKA患者。还可能存在低磷血症和低镁血症,但
      通常见于胰岛素治疗后。

6. 治疗
    Ø 液体治疗
      ² 首选的液体是生理盐水。初始的输液速度取决于患者的脱水状况。
      ² 低血容量性休克:休克液体量(犬为90ml/kg/h,猫为50ml/kg/h)用于恢复低血容量性休克。推荐
        的方法是输入部分估计脱水量(如25%-50%),然后再评估需要的液体量。
      ² 中度至严重脱水:脱水量应在6-12小时补足,维持量可稍高于维持量。
    Ø 液体治疗作用
      ² 电解质紊乱:等渗盐水和补充钾有助于恢复体内钠和钾的存贮量。
      ² 酸碱状态:血容量的恢复有利于恢复组织灌注和增加尿的排泄,它可增加氧气进入组织和尿液排泄
        酸,从而有缓解酸中毒的作用。扩充血容量也会因稀释作用而降低血液的酮体浓度。
      ² 高渗透性和高血糖:补充液体和扩充血容量可通过稀释作用降低血糖和增加尿排泄量而促进肾排泄
        葡萄糖。
    Ø 消除酮体
      ² 短效胰岛素是治疗酮体的唯一有效药物,它可抑制酮体的生成,促进酮体的分解。胰岛素治
        疗应持续至患者已稳定和酮血症消除为止。
      ² 胰岛素治疗包括静脉恒速注射和间歇性肌肉注射两种方法。
      ²  胰岛素的应用应在血容量恢复之后,因为胰岛素会促进液体和电解质进入细胞,导致血管虚脱。
    Ø 固速输入短效胰岛素
      ² 2.2u/kg(犬)或1.1u/kg短效胰岛素加在250ml生理盐水中。
      ² “流去”50ml胰岛素溶液,这可让能吸附胰岛素的输液器达到饱和(可用输液泵)。
      ²  胰岛素溶液按10ml/小时静脉注射。
   ²  另还需配5%糖:生理盐水为1:1的加胰岛素的溶液和5%糖加胰岛素溶液,用于调整血糖浓度。
   ²  持续注射至酮血症消除为止(详见表1)。

表1胰岛素输液速度
血糖 速度(ml/h) 葡萄糖含量
>13.6mmol/l 10 生理盐水+胰岛素
11.1-13.9 7 生理盐水+胰岛素
8.3-11.1 5 2.5%(即糖:盐为1:1)+胰岛素
5.6-8.3 5 5%糖+胰岛素
<5.6 5 5%糖(纯)
 
  
     Ø  每小时肌肉注射短效胰岛素
    ² 初始剂量为0.2-0.25u/kg IM。
       ² 接着每小时注射0.1-0.2u/kg短效胰岛素。
       ² 持续注射至酮血症消除为止。
       ² 当血糖下降至250-300mg/dl,每小时的剂量下降25-50%,同时输入糖液体以防止低血糖。
       ² 如果血糖小于100mg/dl,胰岛素的注射须暂时停止。
     Ø  无论选择哪种方式,治疗的开始阶段须每1-2小时测定一次血糖。
     Ø  中效和长效胰岛素
        ² 当患者稳定或能进食时,开始应用胰岛素制剂(如NPH)

  电解质紊乱
   Ø 钾
     ² DKA最常见的电解质紊乱是低钾血症,它可见于诊断时或治疗期间。
     ² 由于纠正脱水(即稀释)、酸中毒(即细胞内氢离子进入细胞外液与钾交换),胰岛素介导的细胞
       吸收钾离子(同葡萄糖)和持续的尿液丢失,血清钾浓度在治疗过程中会下降。
     ² 补充的钾量按血清钾浓度调整,详见表2。
 
 表2 血清钾浓度的补充量及补充极限速度
钾浓度 补充量 相应量 极限速度
>3.5mmol/L 20mEq/L 100ml液体中加入1.5ml10%KCl 24ml/kg/h
3.0-3.5mmol/L 30mEq/L 100ml液体中加入2ml10%KCl 18ml/kg/h
2.5-3.0mmol/L 40 mEq/L 100ml液体中加入3ml10%KCl 12ml/kg/h
2.0-2.5mmol/L 60mEq/L 100ml液体中加入4.5ml10%KCl 8ml/kg/h
<2.0mmol/L 80mEq/L 100ml液体中加入6ml10%KCl 6ml/kg/h
 
  Ø 钠
  ² 钠缺乏时,用生理盐水恢复体液和扩充血容量。一般无须额外添加钠。严重低血钠时(少于  
   120mEq/L)需要用高渗含钠液体。

 Ø 磷
  ² 胰岛素治疗过程中,它会促进磷进入细胞,造成低磷血症。
  ² 严重低磷血症最常见的表现是溶血性贫血,如果未发现或不采取措施,将会危及生命,有时还可见虚
   弱、共济失调和惊厥等症状。
  ² 磷补充过度的副作用包括医源性低钙血症及其相关的神经肌肉症状、高钠血症、低血压和转移性钙化
   灶。
  ² 当犬猫存在高钙血症、高磷血症、少尿或可疑组织坏死时,补充磷是禁忌的。

 Ø 镁
  ² DKA犬猫中,低镁血症是常见的,通常在开始治疗DKA时恶化并在DKA消除时自愈。
  ² 通常不需要补充镁,除非出现持续性嗜睡、厌食、虚弱或顽固性低钾血症和顽固性低钙血症。
  ² 只有当血清总镁浓度低于1.0mg/dl时,通常才会出现低镁血症的临床症状。
  ² 当严重低镁血症时,可用门冬氨酸钾镁治疗。

 Ø 纠正酸中毒
  ² 犬猫的临床表现以及血浆碳酸氢根或总静脉CO2浓度,都应用于确定是否需要碳酸氢盐治疗。
  ² 由于乙酰乙酸和β羟丁酸可以肝脏中代谢成碳酸氢根,故当血浆碳酸氢盐(或总静脉CO2)浓度为
   12mEq/L或更高,特别是犬猫很警觉时,不推荐用碳酸氢盐治疗。
  ² 当血浆碳酸氢根为11mEq/L或更低时(总静脉CO2浓度<12mEq/L),应开始用碳酸氢盐治疗。
  ² 治疗方案是匀速静脉输液(输液时间至少6小时),缓慢纠正代谢性酸中毒,从而避免CSF的pH值出现
   剧烈变化。
  ² 补充量计算公式:5%碳酸氢盐(ml)=体重(kg)×0.336×(12-测定碳酸氢盐)

7. 预后
   Ø  死亡率为20-30%(包括安乐死的病例)。
   Ø 通常酮体在48小时后消失,但有些可长达8-9天。
   Ø 患病动物在血糖未完全控制的情况下,均可能复发。