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美联众合动物医院转诊中心
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肩关节内外侧脱位【骨科】

肩关节内外侧脱位【骨科】

分类:
疾病防治
来源:美联众合动物医院转诊中心
发布时间:
2019-04-09 17:38:42


作者:许超

犬肩关节是球窝关节,肩胛骨的凹形关节腔覆盖肱骨的凸头。然而,关节盂仅提供有限的肱骨头覆盖,使软组织结构在关节稳定性中起重要作用。关节囊与内侧和外侧盂肱关节(侧支)韧带一起提供静态肩部稳定,而以下肌肉的肌腱在主动稳定中发挥作用:

冈上肌,冈下肌,肩胛下肌,肱二头肌,喙肱肌,小肌圆。
 

肩关节的复杂性经常被忽视。肩部相关问题的准确诊断通常包括清醒和镇静检查以及成像。有或没有关节造影的标准X光片可用于识别骨和/或关节内变化。可能需要诸如超声或MRI的高级成像来识别更复杂的软组织损伤。肩部的骨科检查不仅应包括屈曲和伸展,还应包括远端肢体相对于关节盂的内外旋转。在识别内侧关节不稳定性(参见内侧关节不稳定性)时评估外展角度是重要的,二头肌腱的刺激试验在诊断腱鞘炎(见二头肌腱腱鞘炎)有帮助。当评估具有或不伴有肩部疼痛的成年动物前肢跛行时,完整的神经系统检查和腋窝触诊是至关重要的。颈椎和周围神经鞘瘤的问题可能都表现为慢性前肢跛行。

肩胛骨背侧脱位
在肩胛骨的头侧和背侧边缘上的腹侧,斜方肌和菱形肌附着点多个撕裂使肩胛骨在承重时向背侧移动。临床跛行的发作通常是急性的,并且通常与跳跃,跌倒或咬伤直接相关。损伤后几天可见明显的软组织肿胀。肩胛骨的移动性很容易证明并且是具有诊断意义的。在狗和猫中这种问题是罕见的。

手术技术
手术修复的目的是将肩胛骨连接到带有重型不锈钢丝的合适肋骨上,并尽可能多地重新缝合多个破裂的肌肉。沿着肩胛骨的头侧和背侧边缘切开倒L形切口。
如果斜方肌,锯齿状或菱形肌附着点任何部分是完整的,则将它们切割以允许肩胛骨的外侧收缩,从而可以看到其尾部角度和尾部边界。
通过肩胛骨的尾部边缘从内侧到外侧方向钻两个孔,靠近尾部角度(图10-2)。将20至22规格的不锈钢丝小心地放置在相邻的肋周围,其末端穿过肩胛孔,然后横向穿过肌肉。扭紧钢丝,直到肩胛骨的背部运动最小化但仍然能轻度活动。将所有肌肉尽可能地缝合,并且所有组织分层闭合。有时可以消除肋骨钢丝,简单地通过在头侧附近钻出的孔将肌肉附着到肩胛骨上。
 
疗后护理
肩胛骨固定有Velpeau吊带(见图2-27),前肢
spica夹板(见图2-23)或腕骨屈曲绷带(见图2-28)2周。 在吊索或夹板移除后的2周内,锻炼逐渐增加至正常。


Velpeau

 
腕骨屈曲绷带

 
spica绷带
 
肩关节脱位
肩部脱位是在狗比较少见。
外伤性脱位可发生在所有品种,但玩具贵宾犬和塞特犬显示特定倾向发展内侧脱位,但没有显著的创伤(图10-3)史。在看诊时,许多这些动物有几个月的跛足病史。
大多数脱位 - 可能是75% - 是内侧的,其余的很大一部分是外侧的(见图10-5)。头侧和尾侧脱位都很少看到(见图10-7和10-9)。虽然肩胛骨肌腱长期以来被认为是肩关节的主要稳定来源,但实验上发现切割穿过肩关节的肌腱导致关节运动的微小变化,而切断关节囊和盂肱韧带 引起关节运动的明显改变。这表明,对关节囊和相关韧带进行仔细的重叠缝合应该是任何手术修复的重要部分。

内侧脱位,前肢通常在肘部弯曲和内收的情况下,下肢外展和旋转。对于外侧脱位,除了下肢内收外,其位置相似。在触诊时,肩峰和大结节的相对位置是确定肱骨头相对于关节盂位置的关键。这点应在正常肢体触诊,然后用患肢进行比较。临床症状和体格检查通常是诊断性的;然而,与任何骨骼损伤一样,应始终通过放射学确认诊断,以消除骨折等骨损伤的可能性。应力射线照相术被认为是测量该关节不稳定性的客观方法。由于慢性脱臼或发育不良的关节盂或肱骨头的存在导致的严重侵蚀的关节盂的存在大大降低了成功的可能性。由于关节盂和肱骨头严重畸形,后来发现的先天性脱位通常是不可复位的。

如果在脱位后几天内发现损伤,特别是如果有已知的创伤事件,则可能值得尝试闭合复位并固定肢体约2周。如果关节在关节后相对稳定,这种治疗很有可能成功。 如果关节在关节后保持不稳定,或者如果在腿处于吊带中时再次出现脱臼,则表明手术治疗。

内侧脱位
假体韧带和重叠技术相比转移肱二头肌肌腱治疗完全慢性肩关节脱位方面没有那么成功。假体韧带和关节融合更适合急性脱臼或半脱位/内侧肩关节不稳定。肱二头肌肌腱的内侧移位和肌腱固定在肱骨头上产生稳定力(图10-4)。如果关节盂变形,手术稳定通常会失败。在这种情况下的治疗是切除关节成形术(见图10-15)或关节固定术(见图10-16)。

手术技巧
肩关节通过头内侧入路暴露。通常,肩胛下肌腱在其附着小结节部位被撕裂并且缩回相当大的距离,使得识别困难。在确定肌腱时,应使用缝合线标记肌腱以协助以后的缝合。如果关节囊未撕裂,则小心打开以检查关节。重要的是尽可能多地保存关节囊用于缝合。仔细评估关节盂的内侧盂唇和肱骨头的外侧。如果盂唇磨损,则不太可能成功固定。
如果由于内侧盂唇上的摩擦而存在显着的软骨软化或肱骨头关节软骨的侵蚀,即使关节稳定,长期的退行性关节病(DJD)也可能不能避免。在这些情况下可能推荐关节融合术或切除关节成形术。如果关节面处于良好状态并且脱位是最近的,则可以通过缝合关节囊和肩胛下肌腱来稳定关节(参见图10-4,B和D)。如果这些组织易碎,则进行二头肌肌腱的肌腱固定术
        
肱二头肌肌腱向内侧位置的肌腱固定术通过横切肱二头肌肌腱的横向肱骨韧带开始(见图10-4,A)。根据需要切开关节囊后,肌腱才能从结节间移动。使用骨凿从小结节剥离新月形骨瓣。这个瓣应该包含头侧边缘的骨膜。。骨瓣(有时是关节软骨)下方刮除一些骨质以容纳肌腱。肌腱在瓣下方向尾侧移位,并由克氏针钉在肱骨上(见图10-4,B)。另一种肌腱固定方法如图10-4中所示。将肌腱直接分开,使用骨螺钉和尖刺垫圈(DePuy Synthes Vet)将肌腱固定在皮质骨的浅槽中。去除一些皮质骨使得肌腱更容易愈合到骨骼。
       
关节囊和内侧盂肱韧带重叠是通过合成可吸收材料的褥式或十字缝合线完成的。如果肱骨向外旋转时关节似乎不稳定(使肱骨头向内侧转动),则需要使用抗旋转缝合线来暂时拴住肱骨。大规格不可吸收的单丝或编织聚酯通过骨隧道或骨螺钉锚固到关节盂的内侧盂唇。然后在肱骨横韧带区域的大结节处钻出骨隧道。在将缝合线穿过隧道后,将其与内部旋转的肱骨适度拉紧。使用可吸收材料通过褥式或轮波特缝合完成关节囊和内侧盂肱韧带重叠。
       
将深胸肌缝合到浅表胸肌,并将肩胛下肌尽可能远地推进并缝合到深胸肌(见图10-4,D)。将浅表胸肌拉过肱骨的颅骨边缘并缝合到三角肌的肩峰头部。这些换位的效果是收紧肌肉,加强支撑内侧关节。 剩下的组织分层封闭。

疗后护理
肢体由前腿(Velpeau)吊带支撑14天(见图2-27)。 运动受限制为6至8周。 在移除吊索后可能需要进行被动屈伸运动的物理治疗。
预后
Hohn及其同事报道,适用于内侧和外侧脱位的肌腱固定术整体成功率为93%(15例)。
Vasseur及其同事报告说,40%(2例)的内侧脱位病例有正常步态,20%(1例)偶尔有跛行,40%(2例)在术后持续跛行。如果经过精心挑选,消除那些关节盂或肱骨头磨损的病例,这些结果很可能会得到改善。

外侧脱位
在较大品种的狗中更常见到侧向脱位,并且通常起源于创伤(图10-5)。在受伤几天内,他们更容易闭合复位。闭合复位后的固定是spica绷带(见图2-23)而不是Velpeau吊带,其往往会使肱骨头向外转动。对于不可复位或慢性脱臼的外科治疗,可以同样使用肱二头肌肌腱固定来稳定关节。通过横向移动肌腱,“弓弦”效应在肱骨头上产生内侧力。

手术技术
肩关节采用大结节截骨术头侧入路。如果关节囊未撕裂,则小心打开以检查关节。所有的关节囊保存以便于缝合缝合。必要仔细评估关节盂的外侧盂和肱骨头的内侧。如果盂唇磨损,则不太可能成功固定,由于大多数外侧脱位为急性,因此外侧脱位这种可能比较少。如果由于外侧盂唇上的摩擦而有足够的软骨软化或肱骨头关节软骨的侵蚀,即使关节稳定,DJD的变化也可能限制长期成功。在这些情况下可能需要关节融合术或切除关节成形术(见后面的讨论)。

如果关节面处于良好状态并且最近脱位,则可以通过外侧关节囊缝合来稳定关节(见图10-10)。如果这似乎不是可行的选择,则进行二头肌肌腱的肌腱固定术。肱二头肌肌腱外侧固定术开始于横向肱骨韧带在肱二头肌肌腱上的横切。根据需要切开关节囊以允许肌腱横向移位(图10-6,A)。为了将肌腱横向移位到大结节的剩余部分上,可能需要在结节截骨部位的近端咬骨或刮出骨槽(参见图10-6,B)。然后通过克氏针,张力带钢丝或骨螺钉将肌腱重新连接到肱骨上,使肌腱保持在结节的外侧面(取决于结节大小)(见图10-6,C)。在肱二头肌肌腱和三角肌筋膜之间缝合。关节囊用褥式或伦伯特缝合线重叠。将胸浅肌向头外侧移动并缝合以允许附着于三角肌和二头肌的筋膜。

疗后护理
前肢spica绷带保持14天(见图2-23)。限制运动为6至8周。在移除夹板后可能需要进行被动屈伸运动的物理治疗。

预后
在通过二头肌外侧移位治疗的六个病例中,五只狗具有正常功能,并且在随访时偶尔一瘸一拐。