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美联众合动物医院转诊中心
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一例犬肝外门体分流的手术治疗【外科】

一例犬肝外门体分流的手术治疗【外科】

分类:
康复案例
来源:美联众合动物医院转诊中心
发布时间:
2019-03-15 17:14:05


概述
       门静脉短路是指门脉循环和体循环之间的不正常的短路血管。在犬的胚胎时期,静脉导管携带富氧的胎盘血液绕过肝脏循环而进入体循环,但通常在出生1-2周时此短路血管会关闭。未能关闭该血管或形成其他异常血管,会造成门静脉回流血液直接进入到全身血液循环内,致使消化道吸收的营养物质及毒素不能正常进入肝脏进行代谢,引起门静脉短路的相关症状。药物维持治疗长期预后较差,手术结扎短路血管有可能使犬完全恢复正常。
       但术中直接结扎短路血管通常会引起致命的门静脉高压症状,因此通常需要使用窄缩环使短路血管逐渐关闭,已避免出现门静脉高压。本文简述了本院一例使用窄缩环(Ameroid constrictor,Veterinary instrumentation)治疗门静脉短路的过程。

01
病史
        比熊犬,4月龄,雌性未绝育,体重2 kg。该犬就诊前一个月即发病,排软便、多饮多尿、进食后一段时间即呕吐、进食后出现无目的运动,目光呆滞。本次因进食后抽搐前来就诊。
 
02
临床检查
        T:38.6℃;P:137;R:30,BCS=3/9。胸腔听诊未见明显异常。腹部触诊肠道空虚,肝区触诊未探及肝脏。
 
03
实验室检查
 

血涂片检查:小红细胞性贫血
HCT:血细胞压积;MCH:平均的血红蛋白;MCHC:平均血红蛋白浓度;MCV:平均血细胞;RBC:红细胞;WBC:白细胞

生化结果
尿液分析

进食前后胆汁酸刺激试验
 

04
影像学检查

 腹部超声检查可见肝脏体积减小,肾脏扩张增大; 在肝门区尾侧,后腔静脉与门静脉之间可见一条粗大的血管,直径约0.6cm,横切面连续扫查发现血管连接后腔静脉与门静脉,确认为短路血管,门静脉短路位置头侧血管变细,门静脉内血流方向异常,确诊为肝外门静脉-后腔静脉门体分流。
 
05
术前稳定体况
● 通过内科治疗缓解肝性脑病所造成的急症
● 围手术期低蛋白饮食,肝性脑病动物使用阿莫西林20 mg/kg q12 PO及乳果糖1 ml/4.5 kg q8h po2周
 
06
手术治疗
手术麻醉:
● 布托啡诺0.2 mg/kg IV + 丙泊酚静推至效诱导麻醉
● 术前,术中每90 min静推头孢曲松20 mg/kg作为预防性抗生素
● 由于术中对短路血管进行操作时可能导致低血压,术前连接多普勒血压计监测血压
● 幼龄动物麻醉中易低体温,术中使用恒温加热毯及输液管加热器
● 平均动脉压需维持在50 mmHg以上,考虑使用晶体液,胶体液及多巴胺/多巴酚丁胺
● 术前及术后需要输注1:1糖盐水
解剖图

手术方案
       常规备皮,剑状软骨至脐孔后2cm腹中线切开皮肤及腹壁,切除镰状韧带,使用腹部开张器开张腹部暴露术野。门静脉-后腔静脉短路动物需要在后腔静脉入肝处分离,门静脉-奇静脉短路的动物需在膈脚处分离。弯止血钳轻微提起短路血管,留置AC环,并达到接近血管粗细,但此时不应出现弱化血管的效果,并填塞钥匙(key)。
        使用窄缩环无需监测门静脉压力,仅观察胃部、小肠及胰腺表面血管5-10分钟判断是否出现发绀、动脉脉搏增强、血管明显凸起等(上述为门静脉高压表现),若出现,更换大一号窄缩环,之后再次观察。还纳脏器,常规关闭腹腔。
 

黄色箭头为门静脉-后腔静脉短路血管
 

分离血管与周围组织分离但不要过度分离,以免窄缩环放置后无法固位影响手术效果;由于放置窄缩环时手术空间较小,应放置预留线同时快速放置窄缩环,减少对门静脉造成的压迫。
 

 术后1-2d观察门脉高压症状:血便、腹水、腹部紧张、癫痫。表现疼痛的动物每4h给予一次静推布托啡诺0.2mg/kg。
 
01
术后护理
       术后一周每日应用抗生素,口服乳果糖一日两次。期间该犬多饮多尿严重,给予犬肝脏处方粮,排稀便;有进食粪便习惯,出现全身瘙痒(经检查未查明病因,但一周后自愈);未出现神经症状,精神良好,T,P,R每日监测未见异常。
       术后监测低体温症、低血糖,因使用适当的窄缩环,术后无需特殊监测门脉高压的症状。门脉高压症的症状之一是腹腔积液增加,如果有门脉静脉高压的证据,可尝试给予胶体溶液静注,但大部分病例需要再次手术,放松结扎的血管或移除结扎处。
       内科治疗需要持续至手术7周后,直到血清胆汁酸浓度位于参考范围内,肝功能已获得改善,再逐渐增加饮食中的蛋白质。
追踪
       窄缩环结扎应在术后2-5周完全关闭。术后60 d时,短路部位应该已经完全关闭,若仍然存在症状,进行二次开腹探查及肠系膜造影。
       病犬术后持续每天进食乳果糖同时饲喂肝脏处方粮此后恢复良好:有肝功能障碍的病犬,术后麻醉复苏困难或缓慢。
 

病犬手术后两周出院回家护理,只单纯进食肝脏处方粮出院4周回医院复诊,精神良好,无呕吐、腹泻或神经症状。血液学与血清生化学检查结果皆位于参考值范围内。超声检查发现缩窄环仍然位于原处阻断血管,分流处已无血流通过,膀胱内无尿酸结石。持续限制蛋白质的摄入,停止用药。
 
门静脉短路相关手术治疗心得
● 严重消化道溃疡出血(肝内短路常出现),建议终生口服奥美拉唑及硫糖铝;
● 幼龄犬围手术期间需要使用高消化率蛋白质,满足生长需要同时避免低白蛋白血症;
● 低白蛋白血症动物还可能出现术后低钠血症-低于120 mEq/L时出现震颤
● 多处肝外短路的动物术后可能容易出现腹水,但多数为一过性而不表现症状,严重时考虑围手术期输注胶体液或犬白蛋白;
● 门脉高压:为术中必须监测情况:表现为肠道、胰腺发绀,肠道过度运动、肠系膜动脉搏动亢进。若监测门脉压力,结扎前后压力变化不应超过10 cmH20,门脉最终压力应低于20-23 cmH20。苏醒后1h内应监测是否出现门脉高压症状,包括坐立不安,低血容量性休克,某些动物可能出现腹部扩张。
● 术后癫痫发作:指与低血糖、高血氨或结扎技术无关的癫痫发作。通常在术后12-80h内出现,起始症状通常为坐立不安、突然失明、共济失调、面部痉挛及肌肉震颤。通常发作后对抗抑郁药物反应不佳。此时通常需要静推及恒速输注丙泊酚。癫痫发作时通常预后不良,死亡率可达到50%。