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双J输尿管支架治疗6例猫输尿管堵塞的回顾性分析【猫专科】

双J输尿管支架治疗6例猫输尿管堵塞的回顾性分析【猫专科】

分类:
康复案例
来源:美联众合动物医院转诊中心
发布时间:
2019-03-16 11:00:26


       作者:洪兴伟

       猫输尿管阻塞最常见的病因是输尿管结石,其他病因包括输尿管狭窄、肿瘤、先天畸形、创伤或医源性损伤等。传统的治疗方案包括静脉输液、利尿剂等内科治疗;或输尿管切开、输尿管切除和吻合术、输尿管膀胱吻合术等传统手术方案。内科治疗属于非侵入性治疗方案,对机体损伤较小,但解决阻塞的成功率较低;而传统手术治疗方案更加有效,但容易出现尿腹、反复性输尿管阻塞、术后狭窄等并发症。
       目前比较流行的治疗猫输尿管阻塞的手术方案包括双J输尿管支架以及皮下输尿管旁路(SUB)装置。这两种手术方案价格比较昂贵,但对于术后减少住院时间、增加患猫存活率以及长期的肾脏恢复等都是更好的选择。我院主要使用双J输尿管支架治疗猫的输尿管阻塞。本文通过收集、分析6例输尿管支架治疗猫输尿管阻塞病例的术前指标、围手术期并发症和术后指标等参数,评估双J输尿管支架的治疗效果。

01
病例收集
       2017年1月至2017年4月,我院共诊断和治疗6例猫单侧或双侧输尿管堵塞病例。本病例报告收集患猫病史、临床检查、实验室检查、影像学检查、手术方案、围手术期并发症、术后指标、住院时间等参数。


02
病例介绍
2.1
病史和临床检查
        6例患猫的病史包括精神沉郁、食欲下降、厌食、体重减轻、呕吐、腹围增加、多饮、多尿等症状,而临床检查包括单侧或双侧肾体积增大、形态不规则等。
2.2
实验室检查
       术前实验室检查主要包括CBC、生化、电解质。CBC检查大部分是非特异性的,少部分出现WBC升高,部分出现非再生性贫血(CKD患猫)。
       生化和电解质检查详见表格1。
表1   6只猫术前实验室检查指标
 

2.3
影像学检查
      影像学检查包括腹部X线片和腹部超声检查。腹部X线片常可见肾体积增大、肾结石(图1)、输尿管结石、膀胱结石等,腹部超声检查常可见肾表面不光滑、肾体积增大、肾积水(图2左图)、肾皮质回声增强、肾盂扩张(图2右图)、肾盂结石、输尿管扩张(图3)、输尿管结石、膀胱结石等。
▼图1 a腹部X线片,右侧卧
 

 

▼图1 b腹部X线片,腹背位。可见肾及输尿管结石
 

▼图2 a猫肾脏纵切面,可见肾积水,肾脏体积增大
 

▼图2 b猫肾脏纵切面,可见肾盂积液
 

▼图3 a肾脏横切面
可见肾积水,近端输尿管扩张,近端输尿管积液
 

▼图3 b远端输尿管纵切面
可见输尿管扩张,输尿管积液
 

2.4
治疗
        笔者6例病例均采用放置双J输尿管支架的方式治疗。手术方案如下:腹正中开口,分离肾包膜,将患肾游离出来。使用22号针头留置针,穿刺肾大弯进入肾盂(图4A)

▼图4A 使用22G针头留置针,穿透肾大弯
 

 
将肾盂内液体抽出,对肾脏进行减压。将亲水性金属导丝顺着留置针进入肾盂(图4B)

▼图4B 将金属导丝顺着留置针进入肾盂
 

顺着输尿管往膀胱方向移动。若金属导丝不能绕过堵塞物或狭窄部位,则进行输尿管切开术、输尿管切除吻合术或输尿管膀胱吻合术等操作。从膀胱背侧切开膀胱,将金属导丝通过输尿管膀胱开口进入膀胱,将输尿管支架顺进膀胱侧金属导丝(图4C)
▼图4C 从膀胱端将输尿管支架顺进金属导丝
 

通过输尿管膀胱开口顺着输尿管逆行性往肾脏移动(图4D)
 
▼图4D 将输尿管支架从输尿管膀胱开口顺着金属导丝往输尿管近端移动
 

到达肾盂合适的部位后将金属导丝从膀胱侧往外抽离,近端输尿管支架在抽离导丝后自动在肾盂内盘成一个圈,远端输尿管支架在膀胱内盘成一个圈。拍摄X线片,若近端输尿管支架及远端输尿管支架在准确位置,则双层连续缝合膀胱壁,将右肾与膀胱还纳正常位置,还纳其他腹腔器官(图4E)
▼图4E 还纳腹腔器官

 

关腹(图4F)。
▼图4F 关腹
 

 该病例报告中,4只猫放置单侧输尿管支架,2只猫放置双侧输尿管支架(图5a、b)。
▼图5 a双侧输尿管支架放置
 

▼图5 b单侧输尿管放置

通过X线片和超声检查,输尿管支架两端处于准确位置。3例猫进行输尿管切开术,1例猫进行输尿管膀胱吻合术,2例猫输尿管不完全堵塞,金属导丝可绕过堵塞区域。


2.5
转归(表格2)
 

 5只猫存活至出院,平均住院时间是11天(范围:10-18天),平均BUN浓度是12.73mmol/L(范围:4.49-24.56mmol/L,参考范围:6.28-11.71mmol/L),平均CREA浓度是245umol/L(范围:49-376umol/L, 参考范围:71-159umol/L)。1只猫术后出现漏尿,故放置腹腔负压引流管;1只猫术后由于肾积水情况未见改善(图6)
▼图6 a放置输尿管支架后肾盂扩张程度明显降低
 

▼图6 b放置输尿管支架后肾积水情况未见改善
 

故摘除单侧肾脏(图7)。
▼图7 单侧肾摘除,肾脏正常结构已经丢失
 

另1只猫由于术后出现急性肾衰,动物呕吐、厌食、虚弱、无尿,在告知动物主人该猫情况后,主人要求安乐死。

 
03
分析讨论
       猫输尿管堵塞最常见的病因是输尿管结石,而草酸钙结石是最常见的猫输尿管结石类型,输尿管草酸钙结石容易反复产生并导致不同程度的堵塞;其他导致输尿管堵塞的病因包括输尿管狭窄、肿瘤、先天畸形、创伤或医源性损伤等。该病例分析中,5只猫存在输尿管结石,1只猫存在输尿管狭窄,符合目前的文献资料。
       输尿管堵塞患猫容易出现氮质血症、高磷血症、高钾血症等,单侧输尿管堵塞或不完全输尿管堵塞病例氮质血症的严重程度低于双侧完全输尿管堵塞病例。若动物存在严重氮质血症、高血钾,需要先通过静脉输注0.9%Nacl、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、短效胰岛素等药物进行内科手段纠正,并尽快进行手术治疗。以前的文献资料表明完全输尿管堵塞7天后会造成不可逆的肾脏损伤。然而研究也表明完全输尿管堵塞病例的术后存活率与不完全堵塞病例在统计学上没有显著差异性。
       腹部X线片可用于判断肾脏体积、肾结石、输尿管结石、膀胱结石等,是诊断猫输尿管堵塞的有用手段。腹部超声可以确认肾的形态、肾盂扩张程度、输尿管扩张程度等,也可确认肾盂、输尿管、膀胱结石,是非常有用的影像学检查手段。若通过以上检查手段无法判断输尿管是否扩张,可考虑静脉尿路造影或经皮顺行性肾盂造影。存在输尿管堵塞时,该侧的肾小球滤过率下降,造影剂无法顺利进入肾盂,故静脉尿路造影时上泌尿道的对比度很低。因此经皮顺行性肾盂造影更推荐。该病例报告中主要通过腹部X线片和腹部超声进行诊断,未进行静脉尿路造影或顺行性肾盂造影。
       双J输尿管支架的放置可以有效降低肾盂及输尿管压力,预防或减轻各种原因导致的输尿管堵塞,如输尿管结石、输尿管狭窄、先天畸形、肿瘤、创伤或医源性损伤等,维持输尿管管腔开放。但输尿管支架也可能会出现支架的迁移、破裂、堵塞,导致输尿管再次堵塞;输尿管支架末端可能会刺激膀胱壁,导致尿频、尿血、排尿困难等症状。人医上输尿管支架通常在2天-2周内被移除,而猫的输尿管支架通常是长期放置。
       部分病例输尿管支架放置过程中金属导丝无法顺利绕过堵塞区域,会进行输尿管切开、输尿管切除吻合术、输尿管膀胱吻合术等操作。而肾脏存在堵塞后利尿的情况,因此在输尿管堵塞解决后,部分猫的排尿量可增加至22ml/kg/h,容易出现输尿管切开部位、输尿管膀胱吻合部位、膀胱切开部位的泄露。该病例报告中1患猫术后出现尿腹,我们放置了腹腔负压引流管,3天后腹腔内液体没有继续产生,故去除引流管。
       麻醉时间会影响患猫的存活率。麻醉会导致低血压,导致肾脏血流减少、肾功能下降,麻醉时间过长会损伤剩余功能性肾单元。因此术中需要严格监护动物的心率、呼吸、血氧饱和度、血压等参数,尽可能减少麻醉对动物的损害。该病例报告中,术前有2只猫已出现单侧肾萎缩、肾皮质回声增强等慢性病变, 1只猫术后出现急性肾衰,并进行安乐死,因此患猫短期及长期的预后需要慎重。
       以前的文献中液体过负荷与总体预后具有显著相关性。因为输尿管堵塞患猫在纠正堵塞情况后会出现阻塞后利尿作用,因此术后通常会进行激进的液体疗法。而部分猫存在潜在的心肺疾病,故激进的液体疗法会导致患猫过度水合,引起充血性心力衰竭或肺水肿。该病例报告中没有进行术前的心肌病筛查或心脏彩超判断心脏形态,不过术后住院部每2h监测体重、心率、呼吸,及时调整输液速度及输液量,故未发生患猫液体过负荷的情况。
       该病例报告中,1只单侧肾积水的猫由于肾的结构破坏太严重,肾的收缩功能丢失,在术后肾积水情况没有得到纠正,在经过主人同意后进行二次手术,摘除单侧肾脏,且在出院时检测肾指标在正常范围内,术后3月复查肾指标也在正常范围内。因此在放置输尿管支架后患病肾脏没有得到恢复,而对侧肾脏形态正常,肾指标在正常范围内的,可以考虑进行单侧肾脏摘除。

04
总结
       双J输尿管支架的放置可以明显降低肾盂和输尿管扩张情况,明显减轻患猫氮质血症的病理状态,改善临床症状,减少围手术期并发症,增加存活率,是一种理想的治疗猫输尿管堵塞的手术方案。术前需要严格评估动物体况及各项实验室指标,降低麻醉及手术风险。该病例报告由于统计的时间短,因此缺乏长期预后。未来需要研究更多的病例和更长的跟踪时间来完善。